I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Usia : 52 Tahun
Alamat : Karang
Dadar RT 06 W 03, Kalibagor
Jenis
kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu
Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Tanggal
masuk : 15 Desember
2010
Tanggal
periksa : 15 Desember 2010
No.
CM : 896297
R.
Rawat : Dahlia
II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama : Lemas berulang
B. Keluhan tambahan : Pucat, pusing, mudah
sakit, sering timbul kebiruan dan dada berdebar-debar.
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien
seorang wanita berusia 52 tahun datang ke IGD RSMS pada tanggal 15 Desember
2010 dengan keluhan lemas sejak tiga hari yang lalu. Lemas dirasakan setelah beraktivitas
dan berulang setiap tiga bulan sekali sejak 2,5 tahun ini.
Lemas
disertai dada berdebar-debar terutama setelah berjalan atau bekerja lama,
kadang-kadang pasien mengeluhkan pusing. Pasien menyangkal mudah sakit. Pasien
juga menyangkal adanya perdarahan. Lemas dirasakan membaik setelah
beristirahat, tapi apabila mulai bekerja lagi, pasien merasakan lemas lagi.
Lemas dirasakan bertambah memberat setelah satu tahun terkhir ini.
Lemas
dirasakan pasien terjadi setiap waktu sehingga pasien merasa aktivitas
pekerjaannya terganggu. Pasien menjadi susah berpikir dan tidak mampu menyelesaikan
pekerjaanya secara tuntas dibandingkan dengan sebelum ia mengalami lemas.
Selain
lemas, pasien juga merasakan wajahnya menjadi pucat yang terjadi bersamaan
dengan timbulnya lemas. Pucat timbul secara perlahan dan muncul pertama kali di
wajah. Setelah wajahnya terlihat semakin pucat, pasien mengaku telapak tangan
dan pangkal kukunya juga berwarna pucat. Pasien mengatakan pucatnya terjadi
setiap waktu dan tidak hilang walaupun pasien telah tidur lebih dari 8 jam per
hari ataupun setelah mengkonsumsi sayuran berwarna hijau.
Pusing
yang dirasakan pasien tidak terasa seperti berputar atau nyeri. Keluhan pusing
timbul sejak 2,5 tahun yang lalu bersamaan dengan timbulnya rasa lemas, dan
pusing timbul kumat-kumatan terutama ketika pasien beraktivitas. Ketika pusing
terjadi, pasien merasa kesulitan untuk berpikir sehingga pasien hanya ingin
beristirahat dengan cara berbaring. Pasien mengaku pusingnya mereda bahkan
menghilang setelah beristirahat. Pasien meminum obat-obatan warung untuk
menghilangkan rasa pusingnya, namun rasa pusingnya tidak menghilang.
Pasien
menyangkal pusingnya dipengaruhi oleh makanan atau minuman tertentu. Pasien
juga menyangkal pernah mengalami trauma pada kepalanya, ataupun rasa pusing
yang disertai dengan mata berkunang-kunang ketika bangun dari berbaring. Pasien
mengaku tidak menderita penyakit tekanan darah tinggi ataupun ada anggota
keluarganya yang menderita penyakit darah tinggi.
Pasien
mengaku sering dirawat di RSUD Margono Soekarjo dua sampai empat kali dalam
setahun dengan keluhan lemas, dada berdebar, sesak nafas, dan ngliyeng pada
saat beraktivitas. Pasien dirawat di RSUD untuk mendapatkan transfusi darah,
pasien lupa berapa kantong pada waktu pertama kali pasien dirawat dan terakhir
kali pasien dirawat. Setelah mendapatkan transfusi darah, pasien biasanya sudah
merasa sembuh dan bisa pulang.
Pasien
mengaku tidak ada kelainan dalam BAB dan BAK. Pasien menyangkal adanya BAB dan
BAK berdarah. Pasien menyangkal adanya muntah darah. Pasien mengaku sudah
berhenti menstruasinya sejak sepuluh tahun yang lalu.
Pasien
menyangkal bahwa ia adalah penderita penyakit gula ataupun ada anggota
keluarganya yang menderita penyakit gula. Pasien juga menyangkal ada perubahan
dalam pola makannya sehari-hari antara sebelum hingga sesudah lemas.
Pasien
menyangkal tempat tinggalnya berpindah ke daerah yang lebih dingin satu bulan
terakhir ini. Pasien juga menyangkal matanya berubah menjadi kuning.
Pasien
mengatakan bahwa sebelumnya ia tidak pernah menderita sakit demam disertai
lemas dengan warna kuning pada mata dan BAK yang berwarna seperti air teh.
Pasien tidak pernah menderita keganasan yang diobati dengan obat-obatan ataupun
diobati dengan cara disinar. Pasien juga tidak pernah menderita sakit demam
typoid dan mendapat pengobatan antibiotik untuk demam typhoid.
Pasien
menyangkal pernah mengalami gejala-gejala lemas disertai pucat sebelumnya.
Pasien juga menyangkal ada anggota keluarganya yang menderita gejala-gejala
yang sama dengan pasien.
Pasien
mempunyai riwayat transfusi darah sejak 2,5 tahun yang lalu. Tranfusi darah
berulang setiap tiga bulan sekali setelah pasien merasa lemas.
- Riwayat
penyakit dahulu
- Riwayat penyakit DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit keganasan disangkal
- Riwayat penyakit demam typhoid
disangkal
- Riwayat sakit kuning disangkal
- Riwayat batuk lama dengan berobat rutin 9 bulan
disangkal
- Riwayat batuk darah disangkal
- Riwayat BAB dan muntah darah/hitam disangkal
- Riwayat BAK darah/Hematuri
disangkal
- Riwayat penyakit infeksi saluran kemih disangkal
- Riwayat
penyakit keluarga
- Riwayat penyakit DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit perdarahan
disangkal
- Tidak ada keluarga yang menderita berdebar-debar, lemas, pucat,
pusing dan nafsu makan menurun.
- Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita
sakit yang sama seperti pasien.
- Riwayat Sosial
ekonomi:
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan tiga orang anak, suaminya bekerja sebagai
petani yang mempunyai lahan sawah sendiri. Pasien tinggal di pedesaan
yang pemukimannya tidak terlalu padat. Dalam satu bulan penghasilan keluarga mencapai ± Rp.1.500.0000. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh pasien sendiri.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Sedang, kooperatif.
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital sign : TD :
120/80 mmHg
N :
84 ´/mnt
R :
20 ´/mnt
S :
36,5°C
Berat Badan : 48 kg
Tinggi badan : 159 cm
Status Generalis
1. Pemeriksaan kepala
Bentuk
kepala : Mesocephal,
simetris, tanda radang (-).
Rambut : Warna
rambut hitam keputihan, tidak mudah dicabut, distribusi merata.
Mata : Simetris, konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-), refleks pupil
(+/+) normal isokor Æ 3 mm,
edema palpebra (-/-).
Telinga : Discharge
(-), deformitas (-).
Hidung : Discharge
(-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir
kering (-), bibir pucat (+), lidah kotor (-), sianosis (+), atrofi papil lidah
(+)
2. Pemeriksaan leher
Inspeksi : Trakea di tengah, pembesaran kelenjar, tiroid (-).
Palpasi : JVP tidak meningkat, pembesaran limfonodi
(-).
3. Pemeriksaan thoraks
Pulmo
Inspeksi : Dinding
dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-), jejas (-).
Palpasi : Vokal
fremitus paru kanan sama dengan kiri.
Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara Dasar : Vesikuler
Suara Tambahan : (-).
Cor
Inspeksi : ictus
cordis tampak SIC VI 2 jari lateral LMC sinistra
Palpasi : ictus cordis
teraba pada SIC VI 2 jari lateral LMC sinistra, kuat angkat (-), thrill(-).
Perkusi : batas
jantung
Kanan
atas SIC II LPS dextra
Kanan
bawah SIC IV LPS dextra
Kiri atas SIC II LPS sinistra
Kiri
bawah SIC VI 2 jari lateral LMC sinistra
Auskultasi : S1 > S2, reguler, murmur (-) gallop (-)
4. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, venektasi (-), spider nevi
(-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-).
Hepar
tidak teraba, nyeri tekan (-).
Lien,
tidak teraba.
Perkusi : Tympani.
Tes
pekak alih (-).
Auskultasi : Bising
Usus (+) Normal.
5. Pemeriksaan
ekstremitas
Superior : Oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (+/+), pucat (+/+).
Inferior : Oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (+/+),
pucat (+/+), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-).
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Laboratorium tanggal 15 Desember 2010 jam 10.42)
Darah
rutin
Hb : 2,3 (14-18 g/dl)
Leukosit : 2170 (4800-10.800/ml)
Hematokrit : 7 (42-52%)
Eritrosit : 0,6 (4,7-6,1 jt/ml)
Trombosit : 6000 (150.000-400.000/ml)
MCV : 113 (79-99 pg)
MCH : 37 (27-31%)
MCHC : 33,5 (33-37
g/dl)
LED : 15 (0-15
mm/jam)
Hitung
jenis
- Eosinofil : 0,5 (1-3%)
- Basofil : 0 (0-1%)
- Neutrofil Batang : 0 (2-6% )
- Neutrofil Segmen : 23,1 (50-70%)
- Limfosit : 68,9 (20-40%)
- Monosit : 7,5 (2-8%)
Laboratorium tanggal 16 Juni
2010 jam 13.06)
Kimia
klinik
- Ureum : 14,3 (19,3-
42,8 mg/dl)
- Kreatinin : 0,7 (0,8-1,5
mg/mnt)
- GDS : 169 (< 200 mg/dl)
Elektrolit
-
Natrium : 137 (137-145 mmol/L)
-
Kalium : 2,8 (2,5-8,1 mmol/L)
-
Klorida : 102 (95-107 mmol/L)
-
Kalsium : 8,8 (8,4-10,2 mmol/L)
Gambaran darah tepi:
Ÿ Gambaran eritrosit : Anisositosis berat (makrosit,
normosit, mikrosit), poikilositosis sedang (krenasi, tear drop cell, ovalosit), polikromasi (+)
Ÿ Gambaran leukosit : Estimasi jumlah
menurun,granulasi toksik (+)
Ÿ Gambaran trombosit : Estimasi jumlah
menurun, bentuk besar (+), clumping (-)
Kesan : Pansitopenia dengan anemia
makrositik normokromik
DD: anemia aplastik
Anemia
karena perdarahan
Laboratorium
tanggal 17 Desember 2010 jam 10.06)
Darah rutin
Hb : 9,3 (14-18 g/dl)
Leukosit : 2300 (4800-10.800/ml)
Hematokrit : 28 (42-52%)
Eritrosit : 3,1 (
4,7-6,1 jt/ml)
Trombosit : 26000 (150.000-400.000/ml)
MCV : 80,3 (79-99
pg)
MCH :
28,7 (27-31%)
MCHC : 35,8 (33-37
g/dl)
Hitung jenis
- Eosinofil : 1,9 (1-3%)
- Basofil : 0 (0-1%)
- Neutrofil Batang : 0 (2-6% )
- Neutrofil Segmen : 30,8 (50-70%)
- Limfosit : 58,9 (20-40%)
- Monosit : 8,4 (2-8%)
V.
KESIMPULAN
A. Anamnesa
- Lemas berulang sejak tiga hari yang
lalu
- Pucat, pusing, susah berpikir, dan
dada berdebar-debar.
- Keluhan-keluhan timbul saat
beraktivitas
- Riwayat mondok 3-4 kali dalam
setahun sejak 2,5 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama
- Riwayat penyakit DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit keganasan disangkal
- Riwayat penyakit demam typhoid
disangkal
- Riwayat sakit kuning disangkal
- Riwayat batuk lama dengan berobat
rutin 9 bulan disangkal
- Riwayat batuk darah disangkal
- Riwayat BAB dan muntah darah/hitam
disangkal
- Riwayat BAK darah/Hematuri disangkal
- Riwayat penyakit infeksi saluran kemih disangkal
B. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sedang, kooperatif.
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : TD :
120/80 mmHg
N :
84 ´/mnt
R :
24 ´/mnt
S :
36,5°C
Mata :
Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-).
Mulut :
Tampak pucat.
Pemeriksaan thoraks : Pembesaran
cor ke laterocaudal.
Abdomen : t, tidak
ada tanda-tanda asites.
Ekstremitas : Pucat pada ekstremitas superior dan inferior.
C. Laboratorim
Anemia berat,
Pansitopenia, anemia normositik normokromik
Gambaran darah tepi:
o
Gambaran
eritrosit : Anisositosis berat (makrosit, normosit, mikrosit), poikilositosis sedang
(krenasi, tear drop cell, ovalosit),
polikromasi (+)
o
Gambaran
leukosit : Estimasi jumlah menurun,granulasi toksik (+)
o
Gambaran
trombosit : Estimasi jumlah menurun, bentuk besar (+), clumping (-)
Kesan :
Pansitopenia dengan anemia makrositik normokromik
DD: anemia aplastik
Anemia karena perdarahan
VI.
DIAGNOSIS BANDING
1.
Pansitopenia et causa anemia aplastik
2. Anemia megaloblastik
3.
Leukemia
akut stadium praleukemik
VII.
DIAGNOSIS KERJA
Pansitopenia et causa anemia
aplastik
VIII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Biopsi sumsum tulang ( Bone Marrow Puncture dan Bone Marrow Biopsi)
IX.
PENATALAKSANAAN
A. Farmakologi :
1. IVFD NaCL 0.9 % 20 tetes/menit
2. Inj. Dexametason 3 x 1 ampul i.v
3. Transfusi PRC
Jumlah darah yang diperlukan (ml):
= (Hb yang diinginkan – Hb sekarang) x 3 x BB
= (12 – 2,3) x 3 x 48
=
1396 » 1436 ml
= 1436
= 6 kantong PRC
250
4. Transfusi trombosit
B. Rencana Monitoring
1. Awasi vital sign
2.
Awasi adanya tanda perdarahan spontan
3. Cek HB, lekosit dan trombosit post transfusi
4. Awasi ada tidaknya penurunan kesadaran
5.
Awasi
produksi urin
C. Edukasi
1. Menjelaskan pada pasien tentang penyakit, pengelolahan, dan prognosisnya
2. Bed rest
3. Diet:
Ket: Tinggi Badan: 159 cm
Berat Badan: 48 kg
BMI = (BB/TB)2 = 48/(1,59)2 = 18.98
Ÿ Diet tinggi kalori (35 kkal/kgBB/hari). Pada pasien ini kalori yang dibutuhkan 1680 kkal/ hari.
Ÿ Diet rendah garam dan kalium (2 gr/hari).
Ÿ Diet tinggi protein (0,8 gr/kgBB/hari). Diet
protein yang mempunyai nilai biologis tinggi masih dibenarkan. Pada pasien ini
protein yang dianjurkan yaitu 38,4 gr/hari
X.
PROGNOSIS
Ad fungsional :
Dubia ad malam
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad sanationam : in fause
Posts
