Monday 25 June 2012

LAPORAN KASUS pasien dengan Stroke


LAPORAN KASUS
I.            PENGKAJIAN

    A.            Indntitas Klien
                                   1.       Inisial Klien                 : Yn. S
                                   2.       Umur                           : 70 tahun
                                   3.       Jenis Kelamin              : Prempuan
                                   4.       Alamat                         : Patebon – Kendal
                                   5.       Agama                         : Islam

     B.            Riwayat Keperawatan
                                 1.         Keluhan utama
Anggota gerak bagian kanan lemas
                                 2.         Riwayat penyakit sekarang
3 hari yang lalu pasien jatuh , lalu sulit bicara, anggota gerak bagian kanan lemas.
                                 3.         Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi sejak ± 5 tahun terakhir.
                                 4.         Riwayat pennyakit keluarga
Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit DM, hipertensi, jantung, dan pernafasan.

     C.            Pengkajian Primer
                                 1.         Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas
                                 2.         Breathing
RR : 22x/mnt, menggunakan O2 kanul : 2 liter/mnt, SPO2 : 100
                                 3.         Circulation
TD :195/93 mmhg, N : 85x/mnt, S : 36,5°c , Akral dingin
                                 4.         Disability
GCS : 7
E : 3 , M : 3 ,  V : 1

    D.            Pengkajian Sekunder
                                 1.         Kepala             : bentuk mesocepal, rambut beruba , ikal , dan
mudah dicabut
                                 2.         Mata                : congjtiva anemis habis
                                 3.         Telinga            : tidak ada serumen
                                 4.         Hidung            : tidak ada sekret, terpasang NGT
                                 5.         Mulut              : mukosa bibir lebab, gigi masih ada
                                 6.         Leher               : tidak ada pebesaran kelenjar tiroid
                                 7.         Abdomen        :
I              : datar
Aa          : bising usus 30x/mnt
Pa           : hepar tak teraba
Pe           : timpani
                                 8.         Genetalia         : bersih, terpasang DC
                                 9.         extremitas
atas         : akral tidak dingin, sianosal tidak, edema ,terpasang
infus.
Bawah    : akral dingin, sianosis tidak, edema tidak, varises
tidak.
                               10.       Kulit
Warna              : pucat pada bagian wajah
Akral               : hangat
Turgor             : jelek

     E.            Pemeriksaan penunjang
1.      Hasil laboratorium tanggal 22-3-2012
WBC
EY
MO
GR
LY%
MO%
GR%
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
ROW
PLT
PCT
MPV
POW
11,3
1,6
0,2
9,5
14,1
1,8
84,1
5,21
11,6
33,6
64,4
22,2
34,5
19,7
226
0,160
7,1
12,6
10³/uL
10³/uL
10³/uL
10³/uL
%
%
%
10³/uL
g/dl
%
Fl
Pd
g/dl
%
10³/uL
%
Fl
Fl
(4,0 – 11,0)
(1,4 – 3,0)
(0,1 – 0,7)
(2,8 – 5,8)
(25,0 – 45,0)
(4 – 7)
(45 – 70)
(3,5 – 5,6)
(11 – 18)
(32 – 54)
(79 – 101)
(26 – 36)
(31 – 37)
(11,5 – 14,5)
 (120 – 500)
(0,130 – 0,280)
(6- 17)
(11,5 – 14,5)

2.      Terapi medik
Inf.                                    Rl 20x/mnt
Neurotom               3 x 1 gr
Cefotaxime           3 x 500mg
Metronidasol         captopril 3 x 25 gr
Nifiditin                3 x 5 gr
Ranitidin               2,5 mg
3.      Diit sonde

      F.            Analisa Data
No
Data fokus
Etiologi
Problem
1
DS : -
DO :
-        Klien nampak lemah dan pucat
-        GCS : E.3 M.3 V.1 = 7
-        N : 85x/mnt
-        RR : 22x/mnt
-        S : 36,5°c
-        Tingkat kesadaran apatis
-        Pupil isokor
-        Anggota gerak bagian kanan lemas
Peningkatan TIK
Gangguan perfusi jaringan cerebra
2
DS :
-        Keluarga mengatakan bagian punggung pasien mengalami luka
DO :
-        Trdapat luka dipunggung
-        Luka tidak dalam
-        Tidak terjadi nekrosis
Kelemahan fisik
Gangguan intergritas kulit
3
DS : -
DO :
-        Klien diit personde susu 200cc diberikan tiap 4 jam
Ketidak mampuan menelan
Perubahan pola nutrisi

    G.            Diagnosa Keperawatan
1.      Gangguan perfusi jaringan cerebra b.d peningkatan TIK
2.      Gangguan intergritas kulit b.d kelemahan fisik
3.      Perubahan pola nutrisi b.d ketidak mampuan menelan

    H.            Rencana Tindakan
No dx
Tujuan
Intervensi
Rasional
1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam diharapkan perfusi jaringan cerebra adekuat dengan KH :
-        Tingkat kesedaran membaik
-        TTV normal
-       Pantau TTV

-       Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
-       Pertahankan tiarh baring
-       Beri O2 sesuai indikasi
-       Beri terapi sesuai advice dokter
-     Mengidentifikasi kstabilan TTV
-     Menurunkan tekanan arteri

-     Mencegah perdarahan otak
-     Menurunkan hipoksia

2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit dengan KH :
-        Tidak ada luka
-         Kaji kerusakan kulit
-         Hindari pakaian lembab

-         Beri salep kulit
-        Mengidentifikasi tingkat kerusakan
-        Mengurangi resiko luka menyebar
-        Menyembuhkan luka
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam diharapkan nutrisi terpenuhi dengan KH :
-        Pasien tidak lemah
-        Kolaborasi pemberian anti emetik
-        Kolaborasi dengan ahli gizi
-      Mengurangi mual


-        Memberikan diit yang tepat

       I.            Implementasi
Tgl / jam
No dx
Implementasi
Respon pasien
05/3-2012
07.00 – 14.00


09.00


0700 – 14.00
07.00

08.30
1
-        Memantau TTV




-        Melakukan kolaborasi dengan ahli fisioterapi (latihan rentang gerak)
-        Mempertahankan tirah baring
-        Memberi O2

-        Memberi terapi sesuai advice
·         Inj , neurotam 1gr
·         Inf . metronidasol 25gr
·         Po. Captopril 25 gr
·         Po. Nifiditin 5gr
-        TD ; 145/93mmhg
MAP ; 104
S ; 36,5°c
N ; 85x/mnt
RR ; 22x/mnt
-        Pasien diam saja saat dilatih

-        Pasien idur terlentang


-        02 masuk melalui kanul
-        Obat masuk melalui infus



-      Obat masuk melalui selang NGT
07.30


07.30 – 14.00
09.00
2
-        Mengkaji kulit


-        Menghindri pakaian lembab
-        Memberi salep kulit (salep fusilat)
-        Tampak luka dipugung, tidak nekrosis
-        Pasien memakai baju kering tidak lembab
-        Kulit diolesi salep
09.00
3
-        Memberi obat anti emetik (ranitidin 25mg)
-        Diit susu 200cc
-        Obat masuk melalui IV
-        Diit masuk melalui selang NGT
14.00 – 20.00



14.00 – 20.00
16.00
1
-        Memantau TTV




-        Mempertahankan tirah baring
-        Memberi terapi
Inj . neorotam 1gr
Inf. Metronidasol 25mg
-        TD ; 145/93mmhg
MAP ; 104
S ; 36,5°c
N ; 85x/mnt
RR ; 22x/mnt
-        Pasien tidur terlentang

-        Obat masu lewat selang infus
14.00 – 20.00
2
-        Menghindari pakaian lembab
-        Pasien memakai baju kering tidak lembab
16.00

15.00
3
-        Memberi obat anti emetik
-        Memberi diit susu 200cc
-        Obat masuk lewat selang IV
-        Diit masuk lewat selang NGT
20.00 – 07.00


20.00-07.00
24.00
1
-        Memantau TTV



-        Mempertahankan tirah baring
-        Memberi terapi
Inj. Neurotam 1gr
Inf, metronidasol 25mg
-        TD ; 130/93mmhg
S ; 36,5°c
N ; 80x/mnt
RR ; 20x/mnt
-        Pasien tidur terlentang

-        Obat mask lewat selang
20.00-07.00
2
-        Menghindari pakaian lembab
-        Pasien memakai pakaian kering
24.00


20.00
3
-        Memberi obat anti emetik (inj.ranitidin 25mg)
-        Memberi diit susu 200cc
-        Obat masuk lewat selang

-        Susu masuk lewat NGT








       J.            Evaluasi
tanggal
No dx
Evaluasi
06/3-2012
1
S :  -
O : klien nampak lemah
-        TD 130/90mmhg
-        N : 80x/mnt
-        RR : 20x/mnt
-        S : 36,8°c
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
06/3-12
2
S : keluarga mengatakan luka sudah agak kering
O : luka sudah agak kering
     Tidak ada perdarahan
A ; masaah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
06/3-12
3
S ; -
O : - diit susu 200cc masuk melalui NGT
-          Pasien sudah tidak lemas
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan ntervensi

    K.            Catatan Perkembangan
Setelah dilakukan tindakan selama 1x24jam pasien mengalami perkembagan sebagai berikut
-        Kesadaran belum membaik
GCS ; 7
E ; 3 M ;3 V; 1
-        Terapi masih dilanjutkan
-        Pasien dipindah keruang Anggrek

chitika