LAPORAN KASUS
I.
PENGKAJIAN
A.
Indntitas Klien
1.
Inisial Klien : Yn. S
2.
Umur : 70 tahun
3.
Jenis Kelamin : Prempuan
4.
Alamat : Patebon – Kendal
5.
Agama :
Islam
B.
Riwayat Keperawatan
1.
Keluhan utama
Anggota gerak bagian kanan lemas
2.
Riwayat penyakit sekarang
3 hari yang lalu pasien jatuh , lalu
sulit bicara, anggota gerak bagian kanan lemas.
3.
Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi sejak ± 5 tahun terakhir.
4.
Riwayat pennyakit keluarga
Tidak ada keluarga klien yang menderita
penyakit DM, hipertensi, jantung, dan pernafasan.
C.
Pengkajian Primer
1.
Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas
2.
Breathing
RR : 22x/mnt, menggunakan O2 kanul : 2
liter/mnt, SPO2 : 100
3.
Circulation
TD :195/93 mmhg, N : 85x/mnt, S : 36,5°c
, Akral dingin
4.
Disability
GCS : 7
E : 3 , M : 3 , V : 1
D.
Pengkajian Sekunder
1.
Kepala :
bentuk mesocepal, rambut beruba , ikal , dan
mudah dicabut
2.
Mata :
congjtiva anemis habis
3.
Telinga :
tidak ada serumen
4.
Hidung :
tidak ada sekret, terpasang NGT
5.
Mulut :
mukosa bibir lebab, gigi masih ada
6.
Leher :
tidak ada pebesaran kelenjar tiroid
7.
Abdomen :
I : datar
Aa :
bising usus 30x/mnt
Pa :
hepar tak teraba
Pe :
timpani
8.
Genetalia : bersih, terpasang DC
9.
extremitas
atas : akral tidak dingin, sianosal tidak,
edema ,terpasang
infus.
Bawah : akral dingin, sianosis tidak, edema tidak,
varises
tidak.
10.
Kulit
Warna :
pucat pada bagian wajah
Akral :
hangat
Turgor :
jelek
E.
Pemeriksaan penunjang
1. Hasil
laboratorium tanggal 22-3-2012
WBC
EY
MO
GR
LY%
MO%
GR%
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
ROW
PLT
PCT
MPV
POW
|
11,3
1,6
0,2
9,5
14,1
1,8
84,1
5,21
11,6
33,6
64,4
22,2
34,5
19,7
226
0,160
7,1
12,6
|
10³/uL
10³/uL
10³/uL
10³/uL
%
%
%
10³/uL
g/dl
%
Fl
Pd
g/dl
%
10³/uL
%
Fl
Fl
|
(4,0 – 11,0)
(1,4 – 3,0)
(0,1 – 0,7)
(2,8 – 5,8)
(25,0 – 45,0)
(4 – 7)
(45 – 70)
(3,5 – 5,6)
(11 – 18)
(32 – 54)
(79 – 101)
(26 – 36)
(31 – 37)
(11,5 – 14,5)
(120 – 500)
(0,130 – 0,280)
(6- 17)
(11,5 – 14,5)
|
2. Terapi
medik
Inf.
Rl 20x/mnt
Neurotom 3 x 1 gr
Cefotaxime 3 x 500mg
Metronidasol captopril 3 x 25 gr
Nifiditin 3 x 5 gr
Ranitidin 2,5 mg
3. Diit
sonde
F.
Analisa Data
No
|
Data fokus
|
Etiologi
|
Problem
|
1
|
DS : -
DO :
-
Klien nampak lemah dan pucat
-
GCS : E.3 M.3 V.1 = 7
-
N : 85x/mnt
-
RR : 22x/mnt
-
S : 36,5°c
-
Tingkat kesadaran apatis
-
Pupil isokor
-
Anggota gerak bagian kanan lemas
|
Peningkatan
TIK
|
Gangguan perfusi jaringan cerebra
|
2
|
DS :
-
Keluarga mengatakan bagian
punggung pasien mengalami luka
DO
:
-
Trdapat luka dipunggung
-
Luka tidak dalam
-
Tidak terjadi nekrosis
|
Kelemahan fisik
|
Gangguan intergritas
kulit
|
3
|
DS
: -
DO
:
-
Klien diit personde susu 200cc
diberikan tiap 4 jam
|
Ketidak mampuan menelan
|
Perubahan pola
nutrisi
|
G.
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan
perfusi jaringan cerebra b.d peningkatan TIK
2. Gangguan
intergritas kulit b.d kelemahan fisik
3. Perubahan
pola nutrisi b.d ketidak mampuan menelan
H.
Rencana Tindakan
No dx
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
1
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24jam diharapkan perfusi jaringan cerebra adekuat
dengan KH :
-
Tingkat kesedaran membaik
-
TTV normal
|
- Pantau
TTV
- Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi
- Pertahankan
tiarh baring
- Beri
O2 sesuai indikasi
- Beri
terapi sesuai advice dokter
|
- Mengidentifikasi
kstabilan TTV
- Menurunkan
tekanan arteri
- Mencegah
perdarahan otak
- Menurunkan
hipoksia
|
2
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam diharapkan tidak terjadi kerusakan
kulit dengan KH :
-
Tidak ada luka
|
-
Kaji kerusakan kulit
-
Hindari pakaian lembab
-
Beri salep kulit
|
-
Mengidentifikasi tingkat
kerusakan
-
Mengurangi resiko luka menyebar
-
Menyembuhkan luka
|
3
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24jam diharapkan nutrisi terpenuhi dengan KH :
-
Pasien tidak lemah
|
-
Kolaborasi pemberian anti emetik
-
Kolaborasi dengan ahli gizi
|
- Mengurangi
mual
-
Memberikan diit yang tepat
|
I.
Implementasi
Tgl / jam
|
No
dx
|
Implementasi
|
Respon pasien
|
05/3-2012
07.00 – 14.00
09.00
0700 – 14.00
07.00
08.30
|
1
|
-
Memantau TTV
-
Melakukan kolaborasi dengan ahli
fisioterapi (latihan rentang gerak)
-
Mempertahankan tirah baring
-
Memberi O2
-
Memberi terapi sesuai advice
·
Inj , neurotam 1gr
·
Inf . metronidasol 25gr
·
Po. Captopril 25 gr
·
Po. Nifiditin 5gr
|
-
TD ; 145/93mmhg
MAP ; 104
S ; 36,5°c
N ; 85x/mnt
RR ; 22x/mnt
-
Pasien diam saja saat dilatih
-
Pasien idur terlentang
-
02 masuk melalui kanul
-
Obat masuk melalui infus
- Obat
masuk melalui selang NGT
|
07.30
07.30 – 14.00
09.00
|
2
|
-
Mengkaji kulit
-
Menghindri pakaian lembab
-
Memberi salep kulit (salep
fusilat)
|
-
Tampak luka dipugung, tidak
nekrosis
-
Pasien memakai baju kering tidak
lembab
-
Kulit diolesi salep
|
09.00
|
3
|
-
Memberi obat anti emetik
(ranitidin 25mg)
-
Diit susu 200cc
|
-
Obat masuk melalui IV
-
Diit masuk melalui selang NGT
|
14.00 – 20.00
14.00 – 20.00
16.00
|
1
|
-
Memantau TTV
-
Mempertahankan tirah baring
-
Memberi terapi
Inj . neorotam 1gr
Inf. Metronidasol 25mg
|
-
TD ; 145/93mmhg
MAP ; 104
S ; 36,5°c
N ; 85x/mnt
RR ; 22x/mnt
-
Pasien tidur terlentang
-
Obat masu lewat selang infus
|
14.00 – 20.00
|
2
|
-
Menghindari pakaian lembab
|
-
Pasien memakai baju kering tidak
lembab
|
16.00
15.00
|
3
|
-
Memberi obat anti emetik
-
Memberi diit susu 200cc
|
-
Obat masuk lewat selang IV
-
Diit masuk lewat selang NGT
|
20.00 – 07.00
20.00-07.00
24.00
|
1
|
-
Memantau TTV
-
Mempertahankan tirah baring
-
Memberi terapi
Inj. Neurotam 1gr
Inf, metronidasol 25mg
|
-
TD ; 130/93mmhg
S ; 36,5°c
N ; 80x/mnt
RR ; 20x/mnt
-
Pasien tidur terlentang
-
Obat mask lewat selang
|
20.00-07.00
|
2
|
-
Menghindari pakaian lembab
|
-
Pasien memakai pakaian kering
|
24.00
20.00
|
3
|
-
Memberi obat anti emetik
(inj.ranitidin 25mg)
-
Memberi diit susu 200cc
|
-
Obat masuk lewat selang
-
Susu masuk lewat NGT
|
J.
Evaluasi
tanggal
|
No dx
|
Evaluasi
|
06/3-2012
|
1
|
S : -
O : klien nampak
lemah
-
TD 130/90mmhg
-
N : 80x/mnt
-
RR : 20x/mnt
-
S : 36,8°c
A
: masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
|
06/3-12
|
2
|
S : keluarga
mengatakan luka sudah agak kering
O : luka sudah agak
kering
Tidak ada perdarahan
A ; masaah teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi
|
06/3-12
|
3
|
S ; -
O : - diit susu 200cc
masuk melalui NGT
-
Pasien sudah tidak lemas
A
: masalah teratasi sebagian
P
: lanjutkan ntervensi
|
K.
Catatan Perkembangan
Setelah
dilakukan tindakan selama 1x24jam pasien mengalami perkembagan sebagai berikut
-
Kesadaran belum membaik
GCS ; 7
E ; 3 M ;3 V; 1
-
Terapi masih dilanjutkan
-
Pasien dipindah keruang Anggrek