A. Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal
dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara
mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam )
dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang
terganggu.(Harsono,1996, hal 67)
Stroke atau
cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga
penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi
yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal
176).
B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh
darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau
material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
C. Faktor
resiko pada stroke
1.
Hipertensi
2.
Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal
jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3.
Kolesterol tinggi
4.
Obesitas
5.
Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6.
Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis
terakselerasi)
7.
Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai
hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
8.
penyalahgunaan obat ( kokain)
9.
konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
D. Manifestasi
klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak
berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut.
Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang
terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit
sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini
disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud
sama, memperberat atau malah menetap.
b.Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini
dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah
makin lama makin berat yang dissebut progressing stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996, hal 67)
Gangguan yang muncul tertulis pada tabel.
NO
|
DEFISIT NEUROLOGIK
|
MANIFESTASI
|
1.
|
DEFISIT
LAPANG PENGLIHATAN
a. Homonimus hemianopsia (kehilangan
setengah lapang penglihatan)
b. Kehilangan penglihatan perifer
c. Diplopia
|
z Tidak
menyadari orang/objek ditempat kehilangan peglihatan
z Mengabaikan
salah satu sisi tubuh
z Kesulitan
menilai jarak
· Kesulitan
melihat pada malam hari
· Tidak
menyadari objekatau batas objek
z Penglihatan
ganda
|
2
|
DEFISIT MOTORIK
a.
Hemiparese
b.
Hemiplegia
c.
Ataksia
d.
Disatria
e.
Disfagia
|
· Kelemahan
wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
z Paralisis
wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
· Berjalan
tidak mantap, tegak
· Tidak
mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas
z Kesulitan
dalam membentuk kata
· Kesulitan
dalam menelan
|
3.
|
DEFISIT SENSORI
Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari
lesi)
|
z Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
z Kesulitan dalam proprisepsi
|
4
|
DEFISIT VERBAL
a.
Afasia ekspresif
b.
Afasia reseptif
c. Afasia global
|
Ketidakmampuan
menggunakan simbol berbicara
Tidak mampu
menyusun kata-kata yang diucapkan
Kombinasi
baik afasia reseptif dan ekspresif
|
5.
|
DEFISIT KOGNITIF
|
z Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
z Penurunan
lapang perhatian
z Kerusakan
kemampuan untuk berkonsentrasi
z Alasan
abstrak buruk
z Perubahan
penilaian
|
6.
|
DEFISIT EMOSIONAL
|
- Kehilangan kontrol diri
-
Labilitas emosional
-
Penurunan toleransi pada situasi
yang menimbulkan stres
-
Menarik diri
-
Rasa takut, bermusuhan dan marah
-
Perasaan isolasi
|
E. Patway
F.
Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan
adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab
stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
-
menunjukan
adanya tekanan normal
-
tekanan
meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark,
hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi
penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan
kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
G.
Penatalaksanaan
1. Diuretika : untuk menurunkan
edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah
memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
H.KOMPLIKASI
Hipoksia Serebral
Penurunan darah serebral
Luasnya area cedera
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
I. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
-
kesulitan
dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
-
mudah
lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
-
Perubahan
tingkat kesadaran
-
Perubahan
tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
-
gangguan
penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
-
Riwayat
penyakit jantung ( penyakit katup
jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
-
Hipertensi
arterial
-
Disritmia,
perubahan EKG
-
Pulsasi :
kemungkinan bervariasi
-
Denyut
karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
-
Perasaan
tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
-
Emosi
yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
-
kesulitan
berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
-
Inkontinensia,
anuria
-
distensi
abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),
tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
-
Nafsu
makan hilang
-
Nausea /
vomitus menandakan adanya PTIK
-
Kehilangan
sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
-
Riwayat
DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
-
Problem
dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
-
Obesitas
( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
-
Pusing /
syncope ( sebelum CVA / sementara selama
TIA )
-
nyeri
kepala : pada perdarahan intra serebral
atau perdarahan sub arachnoid.
-
Kelemahan,
kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
-
Penglihatan
berkurang
-
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
-
Gangguan
rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
-
Status
mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
-
Ekstremitas
: kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman
tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
-
Wajah:
paralisis / parese ( ipsilateral )
-
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata
kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
-
Kehilangan
kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
-
Apraksia
: kehilangan kemampuan menggunakan motorik
-
Reaksi
dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
-
Sakit
kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah,
ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
-
Perokok (
factor resiko )
Tanda:
-
Kelemahan
menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
-
Timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
-
Suara
nafas terdengar ronchi /aspirasi
9.Keamanan
Data obyektif:
-
Mottrik/sensorik
: masalah dengan penglihatan
-
Perubahan
persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit
-
Tidak
mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
-
Gangguan
berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
-
Gangguan
dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
-
Problem
berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
Subjektif Data :
-
Riwayat
hipertensi keluarga, stroke
-
penggunaan
kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
-
menentukan
regimen medikasi / penanganan terapi
-
bantuan
untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan
rumah
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
J.
Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan
perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral,
edema serebral
Dibuktikan
oleh :
-
perubahan
tingkat kesadaran , kehilangan memori
-
perubahan
respon sensorik / motorik, kegelisahan
-
deficit
sensori , bahasa, intelektual dan emosional
-
perubahan
tanda tanda vital
Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;
-
terpelihara
dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor
-
menampakan
stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
-
Peran
pasien menampakan tidak adanya kemunduran
/ kekambuhan
Intervensi :
Independen
-
tentukan
factor factor yang berhubungan dengan situasi
individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
-
monitor
dan catat status neurologist secara
teratur
-
monitor
tanda tanda vital
-
evaluasi
pupil 9 ukuran bentuk kesamaan dan
reaksi terhadap cahaya 0
-
Bantu
untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang
pandang / persepsi lapang pandang
-
Bantu
meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi
-
Kepala
dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
-
Pertahankan
tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi
Kolaborasi
-
berikan
suplemen oksigen sesuai indikasi
-
berikan
medikasi sesuai indikasi :
·
Antifibrolitik,
missal aminocaproic acid ( amicar )
·
Antihipertensi
·
Vasodilator
perifer, missal cyclandelate,
isoxsuprine.
·
Manitol
2.
Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan
dalam persespi kognitif
Dibuktikan
oleh :
-
Ketidakmampuan
dalam bergerak pada lingkungan fisik :
kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan
otot.
Tujuan Pasien
/ criteria evaluasi ;
-
tidak ada
kontraktur, foot drop.
-
Adanya
peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh
-
Menampakan
kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya
-
Terpeliharanya
integritas kulit
Intervensi
Independen
-
Rubah
posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )
-
Mulai
latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
-
Topang
ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode
paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
-
Evaluasi
penggunaan alat bantu pengatur posisi
-
Bantu
meningkatkan keseimbangan duduk
-
Bantu
memanipulasi untuk mempengaruhi warna
kulit edema atau menormalkan sirkulasi
-
Awasi
bagian kulit diatas tonjolan tulang
Kolaboratif
-
konsul
kebagian fisioterapi
-
Bantu
dalam meberikan stimulasi elektrik
-
Gunakan
bed air atau bed khusus sesuai indikasi
3. Gangguan
komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi
serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.
Ditandai :
-
Gangguan
artikulasi
-
Tidak
mampu berbicara / disartria
-
ketidakmampuan
moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek
-
Ketidakmampuan
berbicara atau menulis secara komprehensip
Tujuan pasien
/ criteria evaluasi
-
Pasien
mampu memahami problem komunikasi
-
Menentukan
metode komunikasi untuk berekspresi
-
Menggunakan
sumber bantuan dengan tepat
Intervensi
Independen
-
Bantu
menentukan derajat disfungsi
-
Bedakan
antara afasia denga disartria
-
Sediakan
bel khusus jika diperlukan
-
Sediakan
metode komunikasi alternatif
-
Antisipasi
dan sediakan kebutuhan paien
-
Bicara
langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
-
Bicara dengan nada normal
Kolaborasi :
-
Konsul dengan ahli terapi wicara
4. Perubahan
persepsi sensori b.d penerimaan
perubahan sensori transmisi,
perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan
lapangan persepsi disebabkan oleh
kecemasan)
Ditandai ;
-
Disorientasi
waktu, tempat , orang
-
Perubahan
pla tingkah aku
-
Konsentrasi
jelek, perubahan proses piker
-
Ketidakmampuan
untuk mengatakan letak organ tubuh
-
Perubahan
pola komunikasi
-
Ketidakmampuan
mengkoordinasi kemampuan motorik.
Tujuan /
criteria hasil :
-
Dapat
mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.
-
Perubahan
pengetahuan dan mampu terlibat
-
Mendemonstrasikan
perilaku untuk kompensasi
Intervensi
Independen
-
Kaji
patologi kondisi individual
-
Evaluasi
penurunan visual
-
Lakukan
pendekatan dari sisi yang utuh
-
Sederhanakan
lingkungan
-
Bantu
pemahaman sensori
-
Beri
stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
-
Lindungi
psien dari temperature yang ekstrem
-
Pertahankan
kontak mata saat berhubungan
-
Validasi
persepsi pasien
5. Kurang
perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan,
kehilangan kontrol /koordinasi otot
Ditandai dengan :
-
kerusakan
kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan ,mandi, memasang/melepas
baju, kesulitan tugas toiletng
Kriteria hasil:
-
Melakukan
aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
-
Mengidentifikasi
sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan
-
Mendemonstrasikan
perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri
Intervensi:
-
Kaji
kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan
kebutuhan ssehari-hari
-
Hindari
melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan
-
Kaji
kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan
atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan.
-
Identifikasi
kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal
tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan
tingkatkan aktivitas.
-
Berikan
umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya.
Kolaborasi;
- Berikan supositoria dan pelunak feses
- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi
6.
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan
mengatasi lendir
kriteria hasil:
-
Pasien
memperlihatkan kepatenan jalan napas
-
Ekspansi
dada simetris
-
Bunyi
napas bersih saaatauskultasi
-
Tidak
terdapat tanda distress pernapasan
-
GDA dan
tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
-
Kaji dan
pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
-
Posisikan
tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan
pengeluaran sekresi yang optimal
-
Penghisapan
sekresi
-
Auskultasi
dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
-
Berikan
oksigenasi sesuai advis
-
Pantau
BGA dan Hb sesuai indikasi
8. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan
turun,hilang rasa ujung lidah
Ditandai dengan:
-
Keluhanmasukan
makan tidak adekuat
-
Kehilangan sensasi pengecapan
-
Rongga
mulut terinflamasi
Kriteria evaluasi:
-
Pasien
dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan
-
BB stabil
-
Pasien
mengungkapkan pemasukan adekuat
Intervensi;
-
Pantau
masukan makanan setiap hari
-
Ukur BB
setiap hari sesuai indikasi
-
Dorong
pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai program
-
Kontrol
faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,berlemak dan
pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
-
Identifikasi
pasien yang mengalami mual muntah
Kolaborasi:
-
Pemberian
anti emetikdengan jadwal reguler
-
Vitamin
A,D,E dan B6
-
Rujuk
ahli diit
-
Pasang
/pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral
(DoengesE, Marilynn,2000 hal
293-305)
DAFTAR PUSTAKA
- Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
- Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
- Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996
4. Smeltzer
C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku
Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002
5. Marilynn
E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,
Jakarta, EGC, 2000
6. Harsono, Buku
Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
STROKE NON HEMORAGI DI
RUANG B1 RSDK SEMARANG
DISUSUN OLEH :
NAM : NUR HARYANI S.Kep
NIM : G6B204027
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2004
No comments:
Post a Comment