contoh kerangka VISUM

VISUM ET REPERTUM

Nomor :00../../.../../......

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan ..................... Baitul Ihsan menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa atas permintaan

Dari : Resor ............

No : .../../../......../Lantas

Tanggal : ..........,..................

Telah memeriksa korban / jenazah yang dibawa ke klinik Baitul Ihsan pada tanggal : 18 mei 2014

IDENTITAS KORBAN

Nama : Tn. ....

Umur : .... tahun

Jenis Kelamin : ............

Pekerjaan : ..........

Alamat : ................................

HASIL PEMERIKSAAN

Keadaan Umum	:	Sadar, Komunikasi lancar, tensi 130/80, Nadi 100x/menit,
Kepala	:	Luka lecet pada bagian kening kiri, kira – kira 1 cm
Leher	:	Tidak ada luka
Dada	:	Tidak ada luka
Perut	:	Tidak ada luka
Punggung	:	Tidak ada luka
Tangan	:	Luka tersayat pada lengan kiri Panjang 10cm, lebar 1cm, hecting (jahit) 20jahitan Luka terbuka lebar 4 cm di punggung telapak tangan hecting 4 jahitan
Kaki	:	Lecet – lecet
Kesimpulan	:	Keadaan umum :sedang Luka yang ditemukan : di tangan kiri luka tersayat memanjang 10 cm (20 jahitan) di bagian siku dan luka terbuka lebar 4 cm (4 jahitan) Terdapat luka lecet dikaki kiri bagian lutut

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

..............,.......................

Direktur Operasional

...........................